Mensagens-chave

- Comparativamente ao placebo ou aos cuidados habituais, os corticosteroides reduzem provavelmente o risco de morte aos 28 dias e de morte intra-hospitalar, e podem ter pouco ou nenhum efeito no risco de morte para além dos três meses.

- Não temos a certeza sobre os efeitos da infusão intravenosa contínua de corticosteroides em comparação com a administração intermitente de bólus intravenosos (injeção rápida).

- Estudos futuros devem avaliar os benefícios e os malefícios dos corticosteroides no tratamento de populações específicas, incluindo crianças, doentes com sépsis sem choque ou com uma forma ligeira de choque sético, doentes com síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA) e doentes com diferentes tipos de infeções. A definição dos métodos ideais para a administração de corticosteroides, incluindo os tipos de molécula - com ou sem produção de retenção de sódio e fluidos e excreção de potássio (atividade mineralocorticoide), o momento de início, a dose e a duração, infusão contínua ou bólus intravenosos intermitentes, e o fim do tratamento - com ou sem diminuição gradual da dose até zero, também requerem estudos adicionais. Estudos futuros devem medir os efeitos a longo prazo, ou seja, mais de um ano, na sobrevivência e nas complicações da sépsis.

O que é a sépsis?

A sépsis ocorre quando uma infeção é acompanhada por falência dos órgãos. As pessoas desenvolvem respiração rápida, hipotensão (tensão arterial baixa) e confusão mental. A sépsis pode interferir com a eficácia dos corticosteroides do corpo, que controlam a forma como o corpo reconhece e se defende contra bactérias, vírus e substâncias que parecem estranhas e nocivas.

O que são corticosteroides (medicamento)?

Os corticosteroides são medicamentos utilizados para parar a inflamação excessiva. No entanto, estes medicamentos podem causar danos indesejáveis, como aumento dos níveis de açúcar ou sal no sangue, infeções, hemorragias no estômago, agitação ou delírio e fraqueza dos membros. Corticosteroides têm sido administrados há décadas a pessoas com infeções por várias causas.

O que pretendíamos descobrir?

Queríamos descobrir:

- os benefícios da utilização de corticosteroides em crianças e adultos com sépsis; e

- as melhores formas de administrar este tratamento (incluindo as melhores pessoas a quem o administrar).

Também queríamos saber se os corticosteroides podem causar efeitos indesejáveis.

O que fizemos?

Procurámos por estudos que comparassem:

- corticosteroides administrados por via intravenosa contra um tratamento "falso", ou tratamento simulado, que não contém qualquer medicamento mas tem um aspeto ou sabor idêntico ao dos corticosteroides, ou cuidados habituais; ou

- infusão contínua contra injeções intravenosas rápidas intermitentes (bólus) de administração de corticosteroides.

Comparámos e resumimos os seus resultados e classificámos a nossa confiança na evidência, com base em fatores como a metodologia e o tamanho dos estudos.

O que descobrimos?

Esta revisão inclui 87 estudos (24.336 participantes). O maior estudo foi realizado com 3.800 pessoas e o mais pequeno com 21 pessoas. Oitenta e três ensaios clínicos compararam corticosteroides com não corticosteroides (placebo ou cuidados habituais em 59 e 24 ensaios clínicos, respetivamente). Quatro ensaios também compararam a administração contínua versus a injeção intravenosa rápida (ou seja, bólus) de corticosteroides administrados em intervalos fixos de seis ou oito horas. Trinta e três ensaios foram realizados na Europa, 15 na América do Norte, 22 na Ásia, seis no Médio Oriente, seis em África e três na América Latina; quatro eram ensaios multinacionais.

Três ensaios foram financiados por uma empresa farmacêutica, 27 por organizações públicas ou através de financiamento de caridade e seis tanto por uma empresa farmacêutica como por organizações públicas ou financiamento de caridade; 25 não declararam a fonte de financiamento.

Comparados com placebo ou cuidados habituais, os corticosteroides provavelmente reduzem o risco de morte em 28 dias em 10% (72 estudos; 22.915 participantes), com efeitos consistentes entre crianças e adultos. É possível que os corticosteroides tenham pouco ou nenhum efeito sobre o risco de morte a longo prazo (mais de três meses), mas estes resultados são menos seguros. Os corticosteroides reduzem provavelmente o risco de morte no hospital. Os corticosteroides podem resultar numa redução do tempo de permanência na unidade de cuidados intensivos (UCI) e no hospital. Não podem aumentar o risco de superinfeção (segunda infeção). As evidências são muito incertas quanto ao efeito dos corticosteroides no risco de fraqueza muscular.

- Não temos a certeza sobre os efeitos da infusão intravenosa contínua de corticosteroides em comparação com a administração intermitente de bólus intravenosos (injeção rápida). Quatro estudos apresentaram dados para esta comparação, e o grau de certeza da evidência para todos os resultados foi muito baixo.

Quais são as limitações da evidência?

Corticosteroides versus placebo ou cuidados habituais

Temos uma confiança moderada nas nossas conclusões de que os corticosteroides reduziram a mortalidade aos 28 dias. Encontrámos algumas diferenças entre as populações estudadas, os tipos de corticosteroides e a forma como foram administrados, e a utilização de medicamentos adicionais.

- Infusão contínua versus administração em bólus de corticosteroides

Temos muito pouca confiança nas nossas conclusões sobre a ausência de uma diferença na mortalidade a 28 dias entre a administração de corticosteroides de forma contínua e injeções intravenosas rápidas repetidas. Encontrámos apenas quatro estudos que incluíam muito poucos doentes.

Quão atualizada se encontra esta evidência?

A evidência providenciada por esta revisão encontra-se atualizada até julho de 2023.

Mensagens-chave

• Nas pessoas a quem são prescritos antibióticos, os probióticos podem ser eficazes na prevenção da diarreia associada a Clostridioides difficile (CDAD) e podem reduzir o risco de diarreia associada a antibióticos.

• Os probióticos provavelmente não causam danos quando tomados com um antibiótico, com menos efeitos indesejáveis ligeiros a moderados no grupo que recebe probióticos do que no grupo que recebe placebo (tratamento simulado) ou nenhum tratamento.

• Nas pessoas que tomam antibióticos e que não têm um sistema imunitário enfraquecido, a utilização a curto prazo de probióticos pode oferecer um pequeno benefício e provavelmente não é prejudicial. No entanto, são necessários mais estudos de grande dimensão que comparem os probióticos com placebo em pessoas com um baixo risco de DACD.

O que é Diarreia associada a Clostridioides difficile -(CDAD) ?

Os antibióticos são dos medicamentos mais prescritos em todo o mundo. O tratamento com antibióticos pode perturbar o equilíbrio dos organismos que normalmente povoam o intestino. Isto pode resultar numa série de sintomas, nomeadamente diarreia. O C difficile é um organismo particularmente perigoso que pode colonizar e infetar o intestino se o equilíbrio microbiano tiver sido perturbado. Os efeitos da infeção por C difficile podem variar, sendo que algumas pessoas não apresentam sintomas e outras sofrem de diarreia, inflamação grave, aumento do cólon ou mesmo morte. O custo do tratamento é dispendioso e o encargo financeiro para o sistema médico é substancial.

O que são probióticos?

Os probióticos são microrganismos vivos (bactérias ou leveduras) que proporcionam benefícios para a saúde quando administrados em quantidades adequadas. Ajudam a prevenir potenciais perturbações do equilíbrio microbiano intestinal associadas à utilização de antibióticos e a reduzir o risco de desenvolvimento de bactérias nocivas. Os probióticos podem ser encontrados em suplementos dietéticos ou iogurtes e estão amplamente disponíveis em cápsulas vendidas em lojas de produtos naturais e supermercados. Como "alimentos funcionais" ou "bactérias boas", os probióticos têm sido sugeridos como um meio de prevenir e tratar a DACD.

O que pretendíamos descobrir?

Queríamos saber se os probióticos previnem a DACD em adultos e crianças que recebem terapia antibiótica, e se os probióticos causam quaisquer efeitos indesejáveis. Os investigadores fizeram uma pesquisa exaustiva na literatura médica até 3 de março de 2025.

O que fizemos?

Procurámos estudos que comparassem probióticos (qualquer estirpe ou dose) versus placebo (tratamento simulado), tratamento preventivo alternativo ou nenhum tratamento para a prevenção da DACD em adultos e crianças a receberem antibioterapia por qualquer motivo. Comparámos e resumimos os resultados dos estudos e classificámos a nossa confiança na evidência com base em fatores como a metodologia e o tamanho dos estudos.

O que descobrimos?

Incluímos 47 estudos com um total de 15.260 adultos e crianças que receberam terapia antibiótica juntamente com probióticos, avaliando o crescimento de CDAD ou C difficile . Trinta e oito estudos (13.179 participantes) avaliaram a eficácia dos probióticos na prevenção da DACD. Os nossos resultados sugerem que os probióticos podem resultar numa pequena redução do risco de DACD em comparação com o placebo ou a ausência de tratamento.

Os probióticos podem resultar numa pequena redução do crescimento de C difficile (16 estudos, 1.302 participantes). Trinta e sete estudos (11.911 participantes) analisaram os efeitos indesejáveis. Os nossos resultados mostram que os probióticos resultam provavelmente numa pequena redução do risco de desenvolver efeitos indesejáveis em comparação com o placebo ou a ausência de tratamento. Os efeitos indesejáveis mais frequentemente notificados incluíram cólicas abdominais, náuseas, febre, fezes moles, flatulência (gases) e perturbações do paladar, e foram mais comuns no grupo placebo ou sem tratamento. Quarenta estudos (13.419 participantes) relataram diarreia associada a antibióticos (DAA); os probióticos podem resultar numa grande redução do risco de DAA em comparação com placebo ou nenhum tratamento. Sete estudos (6.553 participantes) que avaliaram o tempo de internamento hospitalar mostraram provavelmente pouca ou nenhuma diferença entre probióticos e placebo ou nenhum tratamento.

Quais são as limitações da evidência?

Os estudos que analisámos utilizaram diferentes tipos de probióticos, mas não compararam diretamente um probiótico com outro. Esta falta de comparações diretas torna mais difícil determinar qual o probiótico que funciona melhor.

A nossa confiança na evidência disponível é moderada a reduzida. A nossa confiança é limitada porque, em alguns estudos, as pessoas que abandonaram o estudo ou que não foram seguidas deram origem a informações em falta. Os dois maiores estudos da nossa análise não mostraram um benefício claro dos probióticos na prevenção da DACD.

Quão atualizada se encontra esta evidência?

A evidência encontra-se atualizada até 3 de março de 2025.

Qual foi o objetivo desta revisão?

A pulverização residual de interiores (PRI) é a aplicação regular de inseticidas químicos nas paredes das habitações. O inseticida dura vários meses, matando os mosquitos que pousam neles. Os mosquiteiros tratados com inseticida (MTI) são redes de cama tratadas com inseticidas, que impedem os mosquitos de picar as pessoas e reduzem a população de mosquitos. Ambas as intervenções ajudam a controlar a malária, reduzindo o número de pessoas que são picadas por mosquitos infetados com malária. A aplicação da pulverização intradérmica em comunidades que utilizam mosquiteiros tratados com inseticida pode ser melhor para o controlo da malária do que a utilização de mosquiteiros tratados com inseticida isoladamente, simplesmente porque duas intervenções podem ser melhores do que uma; mas também porque pode melhorar o controlo da malária onde os mosquitos se tornaram resistentes aos inseticidas piretroides utilizados nos mosquiteiros tratados com inseticida. Os piretroides foram a única classe de inseticidas aprovada para utilização nos MTI até 2018, mas a crescente resistência dos mosquitos aos piretroides prejudica a sua eficácia. A adição da pulverização intravenosa poderá contrariar esta redução da eficácia dos MTI e contribuir para retardar o aparecimento de resistência aos piretroides. Seria de esperar que os inseticidas IRS que têm um modo de atuação diferente do dos piretroides ("não piretroides") pudessem recuperar a eficácia melhor do que os que têm o mesmo modo de atuação ("piretroides"). O objetivo desta revisão foi resumir o impacto da pulverização intravenosa com piretroides ou sem piretroides na malária, quando implementada em comunidades que utilizam MTI.

Mensagens-chave

A adição de IRS utilizando um inseticida do tipo não piretroide foi associada a uma redução da prevalência da malária. A incidência da malária também pode ser reduzida em média, mas este efeito não se verificou em dois estudos e, consequentemente, permanece alguma incerteza quanto à eficácia da intervenção em todos os contextos.

Quando um inseticida do tipo piretroide foi utilizado para a pulverização, os dados eram limitados, mas não foi demonstrado qualquer efeito adicional.

O que foi estudado nesta revisão?

Procurámos estudos que avaliassem o impacto na transmissão da malária quando a pulverização intradérmica, utilizando uma dosagem recomendada pela Organização Mundial de Saúde (OMS), foi implementada em comunidades que utilizavam mosquiteiros tratados com inseticida ou mosquiteiros normais tratados com inseticida numa dose recomendada pela OMS. Considerámos os efeitos nos resultados da saúde humana e nas populações de mosquitos.

Quais foram os principais resultados da revisão?

No total, identificámos 10 estudos que correspondiam aos nossos critérios de inclusão, a partir dos quais efetuámos 12 comparações. Sete estudos (que proporcionaram oito comparações) utilizaram um IRS não do tipo piretroide durante todo o estudo. Cada uma delas foi realizada em zonas onde os vetores foram descritos como resistentes ou altamente resistentes aos piretroides. Dois estudos (com duas comparações) utilizaram um IRS do tipo piretroide em todo o processo. Um outro estudo utilizou uma pulverização de tipo piretroide no primeiro ano de estudo e mudou para uma pulverização de tipo não piretroide nos anos seguintes, proporcionando assim duas comparações diferentes. Todos os estudos foram realizados na África subsariana.

A adição de IRS do tipo não piretroide em comunidades que utilizam MTI parece melhorar os resultados da malária na maioria dos contextos. De um modo geral, os resultados dos oito estudos incluídos revelaram uma menor prevalência de parasitas da malária, embora possa haver uma redução da incidência da malária e da prevalência da anemia. Não sabemos se existe um impacto no número de picadas infetadas recebidas por pessoa por ano.

Quando se adiciona a FII do tipo piretroide em comunidades que utilizam MTI, os dados de três estudos indicam que provavelmente não há efeito na incidência da malária ou na prevalência de parasitas, e pode haver pouco ou nenhum efeito na prevalência de anemia. Os dados sobre o número de picadas infetadas recebidas por pessoa e por ano eram demasiado limitados para se poder chegar a uma conclusão.

Quão atualizada se encontra esta revisão?

Procurámos estudos relevantes até 8 de novembro de 2021.

Mensagens-chave

- Muitos fatores complexos podem influenciar as opiniões e ações dos prestadores de cuidados e dos adolescentes sobre a vacinação contra o papilomavírus humano (HPV) para adolescentes. Dividimo-las em 8 temas relacionados com os conhecimentos e as perceções individuais, as relações familiares e sociais e os contextos mais amplos em que vivem os prestadores de cuidados e os adolescentes.

- Os planeadores de cuidados de saúde e os responsáveis pela elaboração de políticas podem utilizar os temas para os ajudar a compreender os contextos específicos em que as pessoas tomam decisões sobre a vacinação contra o HPV. Isto pode ajudá-los a conceber formas mais relevantes e eficazes de promover a aceitação e a adesão à vacinação.

O que é o papilomavírus humano (HPV) e porquê vacinar-se contra ele?

O HPV é a principal causa de cancro do colo do útero nas mulheres e também provoca verrugas genitais e vários tipos de cancro em pessoas de todos os sexos. A vacinação dos adolescentes (jovens com idades compreendidas entre os 9 e os 19 anos) é uma das formas mais eficazes de prevenir estas doenças.

Porque é que é importante compreender o que afeta as decisões dos prestadores de cuidados e dos adolescentes relativamente à vacinação contra o HPV?

Para serem bem sucedidos, os programas de vacinação contra o HPV dependem de níveis elevados de adesão à vacinação. No entanto, em todo o mundo, muitos adolescentes não são vacinados contra o HPV. Há várias razões para isso. As vacinas podem não estar disponíveis ou os adolescentes podem ter dificuldades de acesso aos serviços de vacinação, por exemplo, devido à má qualidade dos serviços de saúde, à distância de uma unidade de saúde ou à falta de dinheiro. Alguns prestadores de cuidados e adolescentes podem não aceitar a vacinação contra o HPV.

O que pretendíamos descobrir?
Queríamos saber quais os fatores que influenciam os pontos de vista e as ações dos prestadores de cuidados e dos adolescentes em relação à vacinação contra o HPV. Estávamos interessados nos fatores que podem "aumentar" ou "reduzir" a aceitação da vacinação contra o HPV.

O que fizemos?
Procurámos estudos que explorassem os pontos de vista, as experiências e as ações dos prestadores de cuidados ou dos adolescentes em relação à vacinação contra o HPV para adolescentes, em todos os países onde a vacinação contra o HPV é administrada. Os participantes no estudo tinham de ser adolescentes ou prestadores de cuidados que fossem responsáveis por decidir se um adolescente devia ser vacinado.

O que descobrimos?
Encontrámos 206 estudos relevantes e analisámos os resultados de 71 deles. Os estudos foram realizados em todo o mundo e incluíram locais urbanos e rurais, bem como pessoas que vivem em países e comunidades com rendimentos altos, médios e baixos.

Resultados principais
Descobrimos que muitos fatores complexos podem influenciar o que os prestadores de cuidados e os adolescentes pensam sobre a vacinação contra o HPV e as ações que tomam. Dividimo-las em 8 temas.

1. Falta de conhecimentos médicos

2. Crenças e ideias sobre os riscos e benefícios da vacinação contra o HPV

3. Opiniões ou experiências sobre outras vacinas e programas de vacinação

4. O papel dos adolescentes e dos seus cuidadores primários na tomada de decisões

5. As opiniões e ações sobre a vacinação contra o HPV de outros membros da família ou de outros membros da sua comunidade social, tais como colegas, líderes tradicionais ou religiosos e os meios de comunicação social

6. Crenças sociais ou culturais mais amplas sobre a adolescência, a sexualidade, o género, a parentalidade e a saúde

7. Confiança ou desconfiança nas instituições ou pessoas associadas à vacinação, tais como professores e escolas, a indústria farmacêutica, o governo e os profissionais de saúde

8. Acesso a programas e serviços de vacinação contra o HPV e experiências com os mesmos, tais como a sua conveniência, o custo da vacina ou barreiras relacionadas com a língua.

Quais são as limitações da evidência?
A nossa confiança na evidência é maioritariamente moderada a elevada. No entanto, os métodos ou os resultados de alguns estudos não eram muito claros, e alguns centraram-se num tipo de contexto ou país, pelo que não eram potencialmente relevantes para outros contextos ou países. Todos os estudos incluídos foram publicados em inglês ou francês, pelo que podemos não ter encontrado resultados publicados noutras línguas.

Quão atualizada se encontra a evidência?
A evidência encontra-se atualizada até fevereiro de 2023.

Porque é que é importante reduzir a malária nas pessoas?

A malária tem um impacto muito elevado na saúde pública, sobretudo nas populações de África e da Ásia. Há muitos anos que se estudam estratégias para reduzir a malária. A maioria das estratégias centra-se na redução do número de mosquitos imaturos (larvas e pupas) para evitar que se transformem em mosquitos adultos, uma vez que é o mosquito fêmea adulto que pode propagar a malária através da picada de pessoas.

Quais são as alterações permanentes e temporárias no ambiente dos mosquitos imaturos?

Os ambientes aquáticos onde vivem os mosquitos imaturos podem ser perturbados através de alterações permanentes (modificação) e temporárias (manipulação). Exemplos de alterações permanentes incluem a construção de canais de drenagem, o nivelamento do terreno e o enchimento de valas. Exemplos de alterações temporárias incluem a alteração do fluxo de água em cursos de água, a drenagem de canais, o corte de relva, o sombreamento de plantas que utilizam água. Estas intervenções podem ser utilizadas isoladamente ou em conjunto com outros tratamentos padrão, como a aplicação regular de insecticidas nas massas de água (larvicida).

O que pretendíamos descobrir?

Queríamos descobrir que mudanças permanentes e temporárias no ambiente dos mosquitos imaturos reduzem a malária nas pessoas (resultados clínicos) e a quantidade de mosquitos imaturos e adultos (resultados entomológicos).

O que fizemos?

Procurámos estudos que analisaram alterações permanentes e temporárias no ambiente dos mosquitos imaturos, em comparação com nenhuma intervenção ou uma alteração permanente ou temporária diferente. Comparámos e resumimos os resultados dos estudos e classificámos a nossa confiança na evidência, com base em fatores como os métodos de estudo.

O que descobrimos?

A revisão incluiu 16 estudos que utilizaram uma série de diferentes desenhos de estudos aleatorizados e não aleatorizados. Onze estudos foram realizados em África e cinco na Ásia. Apenas alguns estudos relataram resultados clínicos, com a maioria a centrar-se no número de mosquitos imaturos, ou mosquitos adultos, ou ambos (resultados entomológicos). Verificámos que existe alguma evidência que apoia a utilização de alterações permanentes (modificação) e temporárias (manipulação) nos ambientes aquáticos para reduzir o número de mosquitos imaturos em ambientes específicos. No entanto, quando se analisam os resultados clínicos, 1. o efeito da manipulação do habitat na prevalência do parasita da malária e na incidência clínica da malária não é claro; 2. a prevalência do parasita da malária pode ser reduzida quando se utiliza a manipulação do habitat com larvicida; 3. a combinação da manipulação e modificação com larvicida provavelmente faz pouca ou nenhuma diferença na prevalência do parasita da malária e nos níveis de hemoglobina.

Quais são as limitações da evidência?

A revisão incluiu um vasto leque de diferentes alterações ao ambiente aquático dos mosquitos imaturos, tendo algumas delas sido combinadas com tratamentos de água (larvicida), o que significa que muito poucos estudos analisaram a mesma intervenção. Muitos dos estudos incluídos tinham problemas relacionados com a forma como foram conduzidos.

Quão atualizada se encontra esta evidência?

Esta revisão atualiza uma revisão Cochrane de 2013. A evidência encontra-se atualizada até 30 de novembro de 2021.

Qual é o objetivo desta revisão?

Esta Revisão Cochrane teve como objetivo descobrir se a administração de doses repetidas de tratamento antimalárico a lactentes que vivem na África Subsariana pode prevenir a malária. Encontrámos e analisámos os resultados de 12 estudos relevantes realizados entre 1999 e 2013 que abordaram esta questão em lactentes (definidos como crianças pequenas com idades compreendidas entre 1 e 12 meses).

Mensagens-chave

Tratamento preventivo intermitente com sulfadoxina-pirimetamina (SP)

A administração de SP como tratamento preventivo antimalárico a lactentes reduziu provavelmente o risco de paludismo clínico, anemia e internamentos hospitalares nos países africanos que foram avaliados. No entanto, este efeito foi atenuado em estudos mais recentes.

Tratamento preventivo intermitente com terapia combinada à base de artemisinina (ACT)

A administração de ACT como tratamento antimalárico preventivo a lactentes pode reduzir o risco de paludismo clínico. Pode também reduzir a proporção de lactentes com parasitas da malária no sangue.

O que foi estudado nesta revisão?

Em zonas onde a malária é comum, os lactentes sofrem frequentemente episódios repetidos de doença da malária. Em zonas onde a transmissão da malária ocorre durante todo o ano, algumas autoridades recomendam o tratamento preventivo intermitente, que requer a administração de medicamentos a intervalos regulares (nas visitas de vacinação da criança), independentemente de a criança ter ou não sintomas de malária, para prevenir a doença da malária.

Estudámos os efeitos da IPTi com SP e outros medicamentos (incluindo ACTs) nos resultados relacionados com a malária. Os resultados da revisão incluíram malária clínica, malária grave, morte, internamento hospitalar, parasitemia, anemia, alteração do nível de hemoglobina e efeitos secundários.

Quais são os resultados principais desta revisão?

Incluímos 12 estudos que incluíram 19.098 bebés. Todos os estudos foram realizados na África subsariana (Gabão, Gana, Quénia, Mali, Moçambique, Tanzânia e Uganda). Estes estudos compararam os lactentes que receberam IPTi com os que receberam comprimidos de placebo ou nada. Os lactentes do grupo IPTi receberam diferentes medicamentos, em diferentes doses e durante diferentes períodos de tempo.

Dez estudos avaliaram a IPTi com SP de 1999 a 2013. O efeito da SP parece diminuir com o tempo, com os ensaios realizados depois de 2009 a mostrarem pouco ou nenhum efeito da intervenção. Os estudos mostram que a IPTi com SP provavelmente resultou em menos episódios de malária clínica, anemia, internamento hospitalar e parasitas no sangue sem sintomas (grau de certeza moderado da evidência). A IPTi com SP provavelmente fez pouca ou nenhuma diferença no risco de morte (evidência de qualidade moderada).

Desde 2009, alguns pequenos estudos avaliaram os medicamentos combinados à base de artemisinina e indicaram o seu impacto na malária clínica e nos parasitas do sangue. Um pequeno estudo de IPTi com dihidroartemisinina-piperaquina em 2013 mostrou uma redução de até 58% nos episódios de malária clínica (evidência de qualidade moderada) e reduções na proporção de lactentes com parasitas no sangue (evidência de qualidade moderada).

Quão atualizada se encontra esta revisão?

Os autores da revisão procuraram por estudos publicados até 3 de dezembro de 2018.

Qual é o objetivo desta revisão?

O objetivo desta revisão da Cochrane era descobrir se a administração do medicamento ivermectina a comunidades inteiras poderia reduzir a transmissão da malária. Examinámos todos os estudos relevantes para responder a esta questão e encontrámos um estudo relevante.

Mensagens-chave

Nesta altura, não é possível dizer se o tratamento de uma comunidade inteira com ivermectina reduz a malária. Estão em curso vários estudos de investigação, que esperamos venham a fornecer mais respostas no futuro.

O que foi estudado nesta revisão?

A malária é uma doença transmitida aos seres humanos através da picada de mosquitos infetados com parasitas Plasmodium . A doença provoca quase meio milhão de mortes todos os anos. A ivermectina é um medicamento que é administrado a comunidades inteiras para controlar os parasitas responsáveis pela elefantíase e pela cegueira dos rios. Foi observado que a ivermectina pode matar mosquitos quando estes se alimentam do sangue de pessoas que tomaram este medicamento. Por isso, acredita-se que ao dar este medicamento a comunidades inteiras, ele matará muitos mosquitos e poderá reduzir a transmissão da malária.

Nesta revisão, avaliámos se o tratamento de comunidades inteiras com ivermectina reduziria a transmissão da malária. Procurámos estudos de diferentes fontes e incluímos apenas estudos realizados em comunidades com malária e que atribuíram aleatoriamente grupos de pessoas à ivermectina ou a um controlo, que poderia ser um placebo ou tratamentos medicamentosos padrão da comunidade. Queríamos saber se o tratamento influenciava a ocorrência de malária na comunidade.

Quais são os resultados principais desta revisão?

Um estudo preencheu os critérios de inclusão. Este estudo incluiu oito aldeias no Burkina Faso, que foram aleatoriamente designadas para receber ivermectina ou um controlo. Todas as aldeias receberam ivermectina, como parte do controlo programado da filariose linfática. Para além disso, as aldeias tratadas receberam mais cinco doses de ivermectina, uma vez de três em três semanas. O efeito da ivermectina na malária foi medido em crianças com menos de cinco anos de idade. Nestas crianças, o tratamento não mostrou uma diferença notável na presença de malária entre os grupos de tratamento e de controlo (grau de certeza muito baixo da evidência).

Por isso, não é possível dizer nesta altura se o tratamento de comunidades inteiras com ivermectina tem um efeito na redução da malária. Estão atualmente em curso vários estudos que, segundo esperamos, fornecerão mais respostas no futuro.

Quão atualizada se encontra esta revisão?

Procurámos estudos publicados até 14 de janeiro de 2021.

Mensagens-chave

• Não é claro se a cetamina (administrada através de uma veia, tomada por via oral ou aplicada sob a forma de creme na pele) reduz a intensidade da dor, mas pode ter efeitos indesejáveis quando administrada através de uma veia.

• Não é claro se a memantina, o dextrometorfano, a amantadina e o magnésio reduzem a intensidade da dor ou têm efeitos indesejáveis.

• Precisamos de mais e melhores estudos para investigar os benefícios e os malefícios da cetamina e de outros antagonistas dos recetores N-metil-D-aspartato para a dor crónica.

O que é a dor crónica?

A dor crónica é uma dor que dura pelo menos três meses. Trata-se de um problema comum que afeta cerca de um terço das pessoas. A dor crónica pode ser um sintoma de diferentes condições médicas ou pode ser inexplicável. As pessoas com dor crónica sofrem frequentemente de fadiga, ansiedade, depressão e redução da funcionalidade e da qualidade de vida.

O que são os antagonistas dos recetores N-metil-D-aspartato (NMDA)?

Os antagonistas dos recetores NMDA são um grupo de medicamentos que afetam a excitabilidade dos nervos envolvidos na dor e noutras funções cerebrais. Estes incluem a cetamina, a memantina, o dextrometorfano, a amantadina e o magnésio. São utilizados pelos médicos para uma série de problemas de saúde, incluindo a dor crónica.

O que pretendíamos descobrir?

Queríamos descobrir se a cetamina e outros antagonistas dos recetores NMDA são melhores para reduzir a dor do que um tratamento "falso" (placebo), o tratamento médico habitual ou outro medicamento. Queríamos também saber se estão associados a quaisquer efeitos indesejáveis.

O que fizemos?

Procurámos estudos que avaliaram a cetamina e outros antagonistas dos recetores NMDA em comparação com placebo, tratamento médico habitual ou outro medicamento, em adultos com dor crónica. Comparámos e resumimos os resultados dos estudos, classificando a nossa confiança na evidência com base em fatores como os métodos e a dimensão dos estudos.

O que descobrimos?

Encontrámos 67 estudos que envolveram 2.309 pessoas com uma série de condições de dor crónica, incluindo condições de dor nervosa (por exemplo, dor nervosa diabética, dor pós-lesão), fibromialgia e síndrome de dor regional complexa. A proporção de mulheres nos estudos variou entre 11% e 100%. Trinta e nove estudos avaliaram a cetamina, 10 avaliaram a memantina, nove avaliaram o dextrometorfano, três avaliaram a amantadina e oito avaliaram o magnésio. Sessenta e dois estudos compararam estes medicamentos com um placebo. A maioria dos estudos era da Europa, do Reino Unido e dos EUA, e 19% receberam alguma forma de apoio financeiro de empresas farmacêuticas. Os estudos eram geralmente breves, com uma duração de apenas alguns meses.

Resultados principais

Não sabemos se a cetamina (administrada diretamente através de uma veia, tomada por via oral ou aplicada em forma de creme na superfície da pele) reduz a intensidade da dor. Quando administrada através de uma veia, a cetamina pode ter efeitos indesejáveis que incluem a sensação de falta de contacto com a realidade, náuseas e vómitos. Não sabemos se existem efeitos indesejáveis da administração de cetamina por via oral ou aplicada na pele.

Não é claro se a memantina, o dextrometorfano e a amantadina (tomados por via oral) ou o magnésio (administrado diretamente através de uma veia ou tomado por via oral) reduzem a intensidade da dor ou têm efeitos indesejáveis.

Quais são as limitações da evidência?

Temos pouca ou nenhuma confiança na evidência por algumas razões. É possível que as pessoas que participaram nos estudos estivessem cientes do tratamento que estavam a receber. Nem todos os estudos forneceram dados sobre tudo o que nos interessa. Não havia estudos suficientes para ter certeza sobre os resultados dos nossos resultados, e os estudos incluídos eram muito pequenos.

Quão atualizada se encontra a evidência?

A evidência encontra-se atualizada até junho de 2025.

Mensagens-chave

- Não é claro se o tratamento de pessoas com perturbação do uso de opioides num contexto de cuidados primários em comparação com uma clínica especializada faz diferença na retenção no programa de tratamento ou nos principais efeitos indesejáveis. A gestão dos cuidados primários pode resultar numa maior prevenção dos opioides não prescritos.

- A confiança nestes resultados é baixa ou muito baixa, em grande parte devido ao facto de as clínicas de cuidados primários e os doentes participantes serem algo atípicos - o que torna difícil generalizar os nossos resultados à maioria das clínicas de cuidados primários e à maioria das pessoas com perturbações relacionadas com o consumo de opioides.

O que é a perturbação por consumo de opioides?

Alguns medicamentos opioides são receitados para tratar a dor (por exemplo, morfina, oxicodona, hidromorfona), mas outros podem ser fabricados e utilizados ilegalmente (por exemplo, heroína e fentanil, embora o fentanil também esteja disponível mediante receita médica). A perturbação por uso de opioides ocorre quando as pessoas consomem repetidamente medicamentos opioides de uma forma que representa um risco de danos para si próprias ou para os outros, muitas vezes porque têm sintomas como o desejo de consumir opioides ou a doença de abstinência de opioides (que pode incluir sintomas como ansiedade, suores, dores musculares, problemas para dormir, sensação de enjoo, dores de barriga e depressão).

O que é a perturbação por consumo de opioides?

A perturbação de uso de opioides é normalmente tratada em clínicas especializadas, onde estão frequentemente disponíveis várias vias de tratamento. Isto pode incluir potencialmente a "desintoxicação" (assistência durante o período de abstinência do medicamento), aconselhamento e serviços de apoio (por exemplo, apoio em matéria de habitação, emprego ou questões jurídicas). No entanto, o principal tratamento envolve medicação - na maioria das vezes, a prescrição de opioides de longa duração que proporcionam efeitos semelhantes aos de outros opioides (por exemplo, metadona) ou efeitos atenuados (parciais) (por exemplo, buprenorfina). Quando são prescritos opioides de ação prolongada para este fim, é designada por terapêutica agonista dos opioides.

O que pretendíamos descobrir?

Queríamos saber se o fornecimento de terapia agonista opioide através de uma clínica de cuidados primários, em vez de uma clínica especializada, proporcionava resultados semelhantes ou melhores para as pessoas com transtorno de uso de opioides. Especificamente, queríamos procurar diferenças entre eles:

- continuaram em tratamento ("retenção do tratamento");

- evitou o consumo de opioides ("abstinência de opioides não prescritos");

- tiveram efeitos indesejáveis importantes (como morte ou hospitalização);

- abandonaram o estudo devido a efeitos indesejáveis;

- melhoraram a sua qualidade de vida;

- melhorou a satisfação dos pacientes;

- morreu por qualquer motivo;

- morreram devido a opioides (por exemplo, overdose);

- foram internados num hospital ou num serviço de urgência por qualquer motivo;

- foram encarcerados por qualquer motivo (ou seja, foram para a prisão); e

- teve efeitos indesejáveis menores (por exemplo, sintomas de abstinência).

Porque é que pensámos que isto poderia ser benéfico?

As clínicas de cuidados primários estão generalizadas, o que as torna potencialmente mais acessíveis. Poderá haver menos estigma social quando alguém é visto a frequentar uma clínica de cuidados primários, e a frequência regular de uma clínica de cuidados primários poderá proporcionar uma maior oportunidade de discussão e tratamento de uma variedade de condições médicas que não estão relacionadas com a perturbação de uso de opioides.

O que fizemos?

Procuramos estudos que compararam pessoas com transtorno de uso de opioides que receberam terapia com agonista opioide em um ambiente de cuidados primários versus um ambiente de cuidados especializados. Avaliámos a qualidade dos estudos e resumimos os seus resultados.

O que descobrimos?

Encontrámos sete estudos que incluíam 1.952 adultos com perturbações relacionadas com o consumo de opioides cujo tratamento era gerido em cuidados primários ou especializados. Cinco estudos foram realizados nos EUA, um em França e um na Ucrânia. A idade média dos participantes era de 38 anos e três em cada quatro eram homens. Os estudos excluíram pessoas de "alto risco", tais como grávidas, sem-abrigo, dependentes de álcool ou diagnosticadas com outras doenças mentais.

Não ficou claro se a retenção no programa de tratamento foi diferente entre os grupos (7 estudos, 1952 pessoas). As pessoas tratadas num contexto de cuidados primários podem ter evitado melhor os opioides não sujeitos a receita médica (5 estudos, 428 pessoas), e não ficou claro se houve alguma diferença nos efeitos indesejáveis graves (1 estudo, 93 pessoas).

As pessoas tratadas nos cuidados primários podem estar mais satisfeitas com os seus cuidados em comparação com as tratadas em cuidados especializados, mas não houve diferenças claras na qualidade de vida, morte por qualquer causa e efeitos indesejáveis menores. Não havia qualquer informação sobre as outras medidas que nos interessavam.

Quais são as limitações da evidência?

O nosso grau de certeza da evidência é globalmente baixo, em grande parte devido ao facto de as pessoas e as clínicas de cuidados primários variarem. As pessoas tendiam a ser de menor risco e mais estáveis do que as pessoas em geral, e as clínicas de cuidados primários tinham frequentemente experiência prévia com perturbações relacionadas com o consumo de opioides ou ligações a clínicas especializadas que poderiam não estar amplamente disponíveis. Não é claro se estes resultados podem ser generalizados à maioria das pessoas com perturbações associadas ao consumo de opioides (algumas das quais podem ser menos estáveis e de maior risco) e à maioria dos prestadores de cuidados primários (alguns dos quais podem ter pouca ou nenhuma experiência no tratamento de perturbações associadas ao consumo de opioides).

Quão atualizada se encontra a evidência?

A evidência encontra-se atualizada até 7 de março de 2025.

Mensagens-chave

• As vacinas de pré-fusão contra o vírus sincicial respiratório (VSR) reduziram a doença por VSR em adultos mais velhos. Quando as mulheres grávidas receberam vacinas à base da proteína F do RSV, os seus bebés tiveram menos doenças graves por RSV. Isto aplica-se tanto às vacinas aprovadas como às não aprovadas.

• A eficácia das vacinas contra o VSR em mulheres em idade fértil e o impacto das vacinas vivas contra o VSR em bebés e crianças permanecem incertos. Estes ensaios utilizaram vacinas não aprovadas.

• É necessária mais investigação para analisar as vacinas contra o VSR em mulheres em idade fértil e os efeitos das vacinas vivas em bebés e crianças.

O que é o vírus sincicial respiratório?

O VSR é um vírus que se propaga facilmente e provoca doenças respiratórias. A maioria das pessoas apanha-a quando é muito jovem e quase todas a têm até aos dois anos de idade.

Como se previne o VSR?

Pode ser prevenida através da vacinação, da utilização de anticorpos especiais, lavando as mãos e evitando o contacto próximo com pessoas doentes.

O que pretendíamos descobrir?

Queríamos saber se as vacinas contra o VSR funcionam bem na prevenção do VSR e se são seguras.

O que fizemos?

Procurámos estudos que compararam as vacinas contra o VSR com placebo (tratamento simulado), nenhum tratamento, vacinas para outras infeções respiratórias, outras vacinas contra o VSR ou anticorpos monoclonais (proteínas produzidas em laboratório que ajudam o sistema imunitário a combater doenças) em todas as pessoas. Comparamos e resumimos os resultados dos estudos e classificamos a nossa confiança na evidência com base em fatores como métodos e tamanhos de estudo.

O que descobrimos?

Encontrámos cinco estudos sobre adultos mais velhos, três sobre o efeito da vacinação de mulheres grávidas nos seus bebés, um sobre mulheres em idade fértil e cinco sobre bebés e crianças.

Resultados principais

Vacina de pré-fusão contra o RSV versus placebo em adultos mais velhos; 4 estudos (99.931 pessoas)

As vacinas de pré-fusão contra o RSV reduziram a doença respiratória relacionada com o RSV em 77% e as doenças agudas relacionadas com o RSV em 67% nos adultos mais velhos. Estamos confiantes nestes resultados.

Pode haver pouca ou nenhuma diferença entre a vacina de pré-fusão contra o RSV e o placebo no número de efeitos indesejáveis graves, pessoas que morrem do próprio RSV ou pessoas que morrem de qualquer causa. Temos pouca confiança nestes resultados.

Os estudos não relataram hospitalização relacionada ao RSV ou admissão em unidade de terapia intensiva (UTI).

Vacina contra o RSV pós-fusão baseada na proteína F versus placebo em adultos mais velhos; 1 estudo (1.894 pessoas)

É provável que haja pouca ou nenhuma diferença entre a vacina baseada na proteína F pós-fusão do RSV e o placebo na doença respiratória relacionada com o RSV ou nas doenças agudas relacionadas com o RSV em adultos mais velhos.

Pode haver pouca ou nenhuma diferença entre a vacina baseada na proteína F pós-fusão do RSV e o placebo no número de efeitos indesejáveis graves, pessoas que morrem do próprio RSV ou pessoas que morrem de qualquer causa. Temos pouca confiança nestes resultados.

O estudo não relatou hospitalização relacionada ao RSV ou admissão na UTI.

Vacina materna baseada na proteína F do RSV versus placebo em bebés; 3 estudos (12.010 pessoas)

A vacina materna baseada na proteína F do RSV reduziu a doença respiratória relacionada com o RSV em 54%, a doença respiratória grave relacionada com o RSV em 74% e as hospitalizações devido ao RSV em 54% nos bebés. Estamos confiantes nestes resultados.

Pode haver pouca ou nenhuma diferença entre a vacina materna baseada na proteína F do RSV e o placebo no número de efeitos indesejáveis graves, de bebés que morrem do próprio RSV ou de bebés que morrem por qualquer causa. Temos pouca confiança nestes resultados.

Os estudos não relataram a admissão na UTI.

Vacinas vivas atenuadas contra o RSV versus placebo em bebés e crianças; 5 estudos (192 bebés e crianças)

Não sabemos ao certo se as vacinas vivas contra o VSR reduzem as doenças respiratórias e as doenças relacionadas com o VSR em bebés e crianças.

Pode haver pouca ou nenhuma diferença entre as vacinas vivas contra o VSR e o placebo no número de efeitos indesejáveis graves.

Os estudos não relataram a hospitalização relacionada com o VSR, o número de bebés e crianças que morreram devido ao próprio VSR, o número de mortes por qualquer causa ou a admissão na UCI.

Vacina de nanopartículas F recombinantes contra placebo contra RSV em mulheres em idade fértil; 1 estudo (300 mulheres)

Não temos a certeza se a vacina de nanopartículas F recombinantes contra o RSV previne novas infeções por RSV em mulheres em idade fértil.

Poderá haver pouca ou nenhuma diferença entre a vacina de nanopartículas F recombinantes contra o RSV e o placebo no que respeita ao número de efeitos indesejáveis graves, pessoas que morrem devido ao próprio RSV ou pessoas que morrem por qualquer causa. Temos pouca confiança nestes resultados.

O estudo não relatou hospitalização relacionada ao RSV ou admissão na UTI.

Quais são as limitações da evidência?

Incluímos apenas artigos publicados em inglês e, portanto, podemos não ter incluído estudos publicados noutras línguas. Houve problemas ocasionais com a forma como alguns estudos foram efetuados, mas, em geral, os estudos foram bem conduzidos.

Quão atualizada se encontra a evidência?

A evidência encontra-se atualizada até abril de 2024.

Mensagens-chave

• Quando uma mulher está em trabalho de parto e o colo do útero está totalmente dilatado, mas a cabeça do bebé está virada para a direção errada (para a frente ou para o lado da mãe), não é atualmente claro se virar a cabeça do bebé à mão (rotação manual) para que fique virada para as costas da mãe (a posição habitual) ajuda a reduzir a necessidade de cesariana, vácuo ou parto com fórceps.

• São necessários mais estudos bem concebidos para compreender melhor se a rotação manual é eficaz e segura.

O que é a rotação manual?

A rotação manual é um procedimento em que um médico ou uma parteira usa a mão ou os dedos para virar suavemente a cabeça do bebé para a posição habitual (virada para as costas da mãe) durante o trabalho de parto, normalmente quando o colo do útero da mulher está completamente dilatado.

Porque é que isto é importante para as parturientes cujos bebés estão virados para o lado errado?

Quando a cabeça do bebé não está na posição ideal durante o trabalho de parto - virada para a frente da mãe (occipital posterior, OP) ou para o lado (occipital transversal, OT), em vez da posição habitual virada para as costas da mãe (occipital anterior, OA) - pode aumentar o risco de o trabalho de parto não progredir bem, de complicações como hemorragias maternas, de traumatismos graves no pavimento pélvico e da necessidade de recorrer a vácuo, fórceps ou cesariana. Virar a cabeça do bebé para a posição OA pode ajudar a evitar estas intervenções.

O que pretendíamos descobrir?

Queríamos saber se a rotação manual é melhor do que não fazer nada (ou os cuidados habituais) na prevenção de partos operatórios (vácuo, fórceps ou cesariana) em mulheres cujos bebés estão na posição errada durante o trabalho de parto.

Estávamos interessados no efeito da rotação manual noutros resultados, incluindo: mortes maternas e perinatais, lacerações graves do períneo durante o parto (terceiro ou quarto grau) e hemorragia grave após o parto (perda de sangue de 500 ml ou mais).

O que fizemos?

Procurámos estudos que avaliaram se a rotação manual trazia benefícios ou prejuízos para as mulheres e os seus bebés quando comparada com um procedimento simulado ou com os cuidados habituais. Comparámos e resumimos os resultados e classificámos a nossa confiança na evidência, com base em fatores tais como métodos e tamanhos dos estudos.

O que descobrimos?

Encontrámos seis estudos que incluíram 1.002 mulheres grávidas e os seus bebés. Todos os estudos foram realizados em países de alto rendimento. Todas as mulheres tinham uma gravidez de termo (pelo menos 37 semanas ou mais), o colo do útero estava totalmente dilatado e a maioria tinha recebido alívio da dor por epidural.

Resultados principais

Em comparação com a ausência de rotação manual, a rotação manual pode resultar em pouca ou nenhuma diferença na taxa global de partos operatórios. Não se registaram mortes maternas ou perinatais em nenhum dos grupos.

A rotação manual pode não reduzir a probabilidade de cesariana ou de partos instrumentais (fórceps ou vácuo). Além disso, houve pouca ou nenhuma diferença no número de mulheres que sofreram complicações, incluindo lacerações perineais de terceiro ou quarto grau, ou hemorragias graves após o parto.

Está a decorrer mais um estudo (que envolve 46 mulheres). No entanto, serão necessários estudos muito maiores para detetar diferenças significativas. São também necessários estudos futuros em países de baixo e médio rendimento.

Quais são as limitações da evidência?

A nossa confiança na evidência é limitada, principalmente devido a preocupações com o desenho do estudo (especificamente, em três dos seis estudos, as mulheres sabiam qual o tratamento que estavam a receber), e porque o número total de mulheres incluídas nos estudos era pequeno.

Quão atualizada se encontra a evidência?

A evidência encontra-se atualizada até março de 2024.

Mensagens-chave

• O ácido tranexâmico administrado como tratamento preventivo faz pouca ou nenhuma diferença na hemorragia intensa após o parto vaginal.

• Não temos a certeza se existem efeitos nocivos do ácido tranexâmico.

Qual é o problema?

A hemorragia pós-parto, que é uma hemorragia intensa após o parto, é uma complicação comum e potencialmente fatal do parto. A maioria das mulheres recebe medicamentos (chamados uterotónicos) que estimulam a contração do útero após um parto normal (vaginal) para evitar a hemorragia pós-parto. O ácido tranexâmico (TXA) é um medicamento utilizado para diminuir a perda de sangue em cirurgias e condições de saúde associadas a um aumento da hemorragia. A sua ação consiste em ajudar a prevenir a formação de coágulos sanguíneos. Se a mulher estiver a sangrar muito após o parto, diminui a perda de sangue. Não sabemos se o TXA pode ajudar a prevenir hemorragias abundantes após um parto vaginal.

O que queríamos descobrir?

Queríamos saber se menos mulheres têm hemorragia intensa após um parto vaginal se receberem TXA, com ou sem uterotónicos adicionais, durante o parto vaginal. Também queríamos descobrir se a toma de TXA durante o parto vaginal estava associada a quaisquer efeitos nocivos.

O que fizemos?

Procurámos e selecionámos todos os estudos que abordavam a nossa questão. Utilizámos uma lista de verificação para garantir que apenas incluímos estudos com informações que pudéssemos verificar. Fizemos julgamentos sobre a qualidade dos estudos antes de comparar e resumir os resultados dos estudos. Por último, classificámos a nossa confiança nos resultados.

Porque é que isto é importante?

É importante determinar se o TXA é eficaz na prevenção de hemorragias abundantes após o parto quando administrado a mulheres durante o parto vaginal. Se houver um benefício, poderá ajudar as mulheres em todo o mundo e até desempenhar um papel na redução do número de mulheres que morrem após o parto.

Quão atualizada se encontra a evidência?

Procurámos toda a evidência disponível até 6 de setembro de 2024.

Que evidência encontrámos?

Identificámos três estudos que investigaram os efeitos do TXA preventivo. Os três estudos envolveram um total de 18.974 participantes com risco baixo ou elevado de hemorragia intensa. Os participantes receberam uma injeção intravenosa (numa veia) de TXA e tratamento padrão ou uma injeção de placebo (solução salina) e tratamento padrão.

Descobrimos que o TXA preventivo resulta em pouca ou nenhuma diferença na hemorragia intensa após o parto.

Estamos muito incertos sobre o efeito do TXA na morte materna. É provável que o TXA não faça qualquer diferença no risco de as mulheres desenvolverem doenças graves.

Verificámos que o TXA não tem qualquer efeito sobre a probabilidade de receber uma transfusão de sangue. O TXA pode não ter qualquer diferença na necessidade de uma nova intervenção cirúrgica após o parto. Temos muitas dúvidas sobre o efeito do TXA nos coágulos sanguíneos. Em mulheres com anemia, o TXA não faz diferença na necessidade de medicamentos adicionais para ajudar o útero a contrair-se, mas em mulheres sem anemia, houve uma ligeira redução neste resultado. Temos muitas dúvidas sobre o efeito do TXA na histerectomia (uma operação para remover o útero). Não parece haver uma diferença na satisfação materna.

Quais são as limitações da evidência?

Os estudos incluíram mulheres em locais com recursos elevados e baixos. Poucas mulheres sofreram efeitos nocivos. No entanto, não podemos ter a certeza de que é isso que acontece no mundo real.

O que significam estes resultados?

Não encontrámos qualquer diferença no número de mulheres com hemorragia intensa após o parto depois de lhes ter sido administrado TXA preventivamente durante o parto vaginal, e estamos muito incertos quanto ao efeito do TXA na formação de coágulos sanguíneos e outros efeitos secundários graves. Uma vez que se trata de efeitos nocivos, os médicos devem ter em conta a falta de benefícios e os potenciais danos quando consideram a administração de TXA de rotina a mulheres durante o parto vaginal.

A investigação futura deve centrar-se noutras intervenções que possam ajudar a prevenir hemorragias abundantes após o parto vaginal.

Mensagens-chave

• É provável que a administração de medicamentos com progestagénio faça pouca ou nenhuma diferença nas probabilidades de aborto ou de nascimento de um bebé vivo para as mulheres que já tiveram abortos espontâneos sem motivo conhecido.

O que é um aborto recorrente?

A perda precoce da gravidez, também conhecida como aborto espontâneo, ocorre geralmente no primeiro trimestre (as primeiras 13 semanas de gravidez). Para algumas mulheres e seus parceiros, os abortos espontâneos podem ocorrer várias vezes. Esta situação é também conhecida como aborto recorrente. Embora, por vezes, se encontrem causas para os abortos espontâneos, muitas vezes não há razões claras para que aconteçam.

O que são progestagénios e por que razão podem ser utilizados?

A progesterona é uma hormona que prepara o útero para receber e sustentar o óvulo recém fertilizado durante a fase inicial da gestação. Foi sugerido que, em algumas mulheres, o aborto seria decorrente da produção insuficiente de progesterona no início da gestação. A suplementação com medicamentos que atuam como a progesterona (chamados progestagénios), que podem ser naturais ou sintéticos, tem sido sugerida como uma possível forma de prevenir abortos recorrentes. O aborto pode ser uma experiência difícil, tanto fisicamente como emocionalmente, para as mulheres e seus parceiros. Encontrar uma terapia que ajude a reduzir o aborto recorrente pode ajudá-las a evitar um aborto espontâneo e a ter um bebé vivo.

O que pretendíamos descobrir?

Queríamos descobrir se dar um progestagénio no início da gravidez seria melhor do que não dar nada para melhorar:

• aborto espontâneo (na esperança de o reduzir);

• taxa de nados-vivos (na esperança de a aumentar);

• outros problemas para as mães e os bebés (na esperança de reduzir estes problemas, como o baixo peso à nascença ou a necessidade de cuidados especiais).

O que fizemos?

Procurámos estudos publicados que incluíssem mulheres que tivessem sofrido aborto recorrente e que lhes tivessem dado tratamento com progestagénio ou nenhum tratamento (ou uma pílula "falsa"). Excluímos estudos de mulheres que fizeram tratamento de fertilidade por fertilização in-vitro (FIV).

O que descobrimos?

Encontrámos nove estudos que incluíram um total de 1.426 mulheres com história de aborto recorrente. Oito dos estudos continham informações que pudemos utilizar, num total de 1.276 mulheres. Estes estudos concluíram que a administração de medicação com progestagénios no início da gravidez a mulheres com abortos recorrentes faz provavelmente pouca ou nenhuma diferença na probabilidade de aborto. Não descobrimos que dar a medicação com progestagénios por via oral, como uma injeção ou na vagina, fosse melhor do que qualquer uma das outras formas. Os estudos também mostraram que a administração de progestagénio a mulheres com aborto recorrente anterior provavelmente fez pouca ou nenhuma diferença na probabilidade de ter um bebé vivo na gravidez atual. Não temos a certeza sobre o efeito do progestagénio nas probabilidades de parto prematuro, morte do recém-nascido, defeitos congénitos do recém-nascido ou nado-morto.

Quais são as limitações da evidência?

Verificámos que a evidência provinha muitas vezes de estudos mais antigos, muitos dos quais eram relativamente pequenos. Isto também significa que alguns dos pormenores sobre a forma como alguns dos estudos foram efetuados não eram claros. Nem todos os estudos forneceram dados sobre todos os efeitos em que estávamos interessados.

Quão atualizada se encontra esta evidência?

Esta revisão atualizada pesquisou a evidência a 25 de julho de 2024.

Mensagens-chave

- A toma de doses elevadas (mais de 1.000 mg) de suplementos de cálcio durante a gravidez pode levar a um número ligeiramente inferior de bebés que nascem antes das 37 semanas de gravidez. Possivelmente, não houve diferença nos efeitos indesejáveis, embora tenhamos encontrado poucos dados sobre isso.

- Aparentemente, não se verificou qualquer redução no número de bebés nascidos antes das 34 semanas de gravidez ou no número de bebés com baixo peso à nascença. Estes são os bebés cuja saúde é mais gravemente afetada pelo facto de terem nascido cedo.

- É provável que o impacto da toma de suplementos de cálcio pelas mães durante a gravidez na saúde dos bebés e das mães seja pequeno, ou mesmo nulo. São necessários mais estudos para ter mais certezas sobre os dados e eventuais efeitos indesejáveis.

Porque é que se tomam suplementos de cálcio durante a gravidez?

As mulheres grávidas são frequentemente aconselhadas a tomar cálcio extra, mas os diferentes profissionais de saúde recomendam frequentemente doses diferentes. O cálcio é muito importante para o crescimento e desenvolvimento dos bebés no útero. O cálcio extra pode melhorar a saúde dos bebés e pode também afetar as próprias mães. O cálcio extra pode ajudar a gravidez a continuar e reduzir o número de bebés que nascem cedo (pré-termo, também conhecido como prematuro). No entanto, também podem ocorrer efeitos indesejáveis. Os bebés nascidos pré-termo (com menos de 37 semanas de gestação (ou seja, 37 semanas desde a última menstruação da mulher)) têm mais problemas de saúde em comparação com os bebés nascidos na data prevista (termo). Isto é particularmente verdade para os bebés nascidos com menos de 34 semanas de gestação (ou bebés com baixo peso à nascença) que podem ter problemas de saúde graves. Assim, se os suplementos de cálcio puderem reduzir o número de bebés que nascem prematuros, isso poderá ter um impacto na saúde dos bebés.

O que pretendíamos descobrir?

Perguntámos se os suplementos de cálcio tomados pelas mães durante a gravidez reduziam o número de bebés que nasciam demasiado cedo (prematuros) ou reduziam o número de bebés com baixo peso à nascença (menos de 2500 g). Perguntámos também se poderia haver efeitos indesejáveis nos bebés ou nas suas mães. Excluímos os estudos sobre mães com hipertensão arterial, uma vez que esta questão é abrangida por outras revisões Cochrane.

O que fizemos?

Esta revisão é uma atualização da revisão publicada em 2015. Encontrámos 19 estudos com dados para a nossa revisão, que envolveram 16.625 mães e os seus bebés. Os estudos foram efetuados num grande número de países. O maior estudo envolveu 8.325 mães e bebés e o estudo mais pequeno envolveu 23 mães e bebés. Os estudos incluídos eram, em geral, de boa qualidade, na sua maioria com doses elevadas de cálcio e estamos razoavelmente confiantes nos dados que temos.

Descobrimos que os suplementos de cálcio provavelmente levam a um número ligeiramente menor de bebés nascidos antes das 37 semanas (11 estudos, 15.379 mães e bebés). No entanto, verificámos que provavelmente não havia diferença no número de bebés nascidos antes das 34 semanas (3 estudos, 5.569 mães e bebés). Pode haver pouco ou nenhum efeito no baixo peso à nascença (6 estudos, 14.162 mulheres e bebés). As mães que tomaram cálcio extra relataram efeitos indesejáveis semelhantes aos das mães que não tomaram qualquer cálcio extra. No entanto, apenas alguns estudos referiram efeitos indesejáveis.

Quais são as limitações da evidência?

A nossa confiança na evidência é apenas moderada porque o efeito do cálcio parece diferir ligeiramente entre os estudos. Os estudos também se limitaram apenas a doses elevadas de cálcio e poucos estudos referiram efeitos indesejáveis.

Quão atualizada se encontra esta evidência?

Esta revisão atualiza a nossa revisão anterior. A evidência encontra-se atualizada até dezembro de 2022.

Mensagens-chave

Para as mulheres na segunda fase do trabalho de parto, a injeção de uma substância conhecida como hialuronidase (HAase) na área perineal (parte dos genitais) pode reduzir o risco de danos no períneo (ou seja, lacerações inesperadas ou um corte cirúrgico deliberado conhecido como episiotomia - ou ambos) quando comparado com nenhuma intervenção. Pode não haver diferença quando se compara a injeção de HAase com a injeção de placebo (falso).

A injeção perineal de HAase durante a segunda fase do trabalho de parto reduz provavelmente o inchaço na zona perineal 24 horas após o parto vaginal, em comparação com a injeção de placebo.

São necessários mais estudos de elevada qualidade para avaliar plenamente o papel da injeção perineal de HAase nos partos vaginais.

O que é o traumatismo perineal no parto vaginal?

O períneo é constituído pelos tecidos que envolvem o trato urogenital e o ânus. O traumatismo perineal é uma lesão nesta área que pode ocorrer espontaneamente (rasgão) ou cirurgicamente (um corte conhecido como episiotomia) durante o parto normal de um bebé (parto vaginal). O traumatismo perineal após um parto vaginal é muito frequente e pode estar associado a problemas de saúde a curto e a longo prazo. O traumatismo perineal é classificado como de primeiro, segundo, terceiro ou quarto grau, de acordo com a sua gravidade e com a extensão da área afetada.

Porque é que é importante avaliar potenciais técnicas para reduzir o traumatismo perineal durante o parto vaginal?

O traumatismo perineal pode estar associado a problemas físicos e psicológicos significativos imediatamente após o parto ou a longo prazo, incluindo hemorragia, infeção da ferida, lacerações do esfíncter anal, dificuldades em urinar, incontinência anal, lesões do músculo elevador do ânus e problemas sexuais. O trauma perineal grave pode ser evitado com massagem perineal e compressas quentes, mas ainda não existem medidas eficazes para diminuir o trauma perineal de primeiro e segundo graus, que parece ser responsável pela maioria dos traumas perineais em partos vaginais.

O que pretendíamos descobrir?

A injeção perineal de hialuronidase (HAase) é uma forma de baixo risco, baixo custo e potencialmente eficaz de produzir relaxamento do períneo que tem sido proposta para diminuir o risco de lacerações espontâneas ou cortes deliberados (episiotomia), sem causar outros efeitos negativos. A segunda fase do trabalho de parto decorre desde que a entrada do útero (colo do útero) está completamente aberta até ao nascimento do bebé. Queríamos saber se a injeção perineal de HAase durante a segunda fase do trabalho de parto poderia reduzir o traumatismo perineal, a episiotomia ou a dor perineal após o parto vaginal, e se existiam efeitos indesejáveis.

O que fizemos?

Procurámos estudos conhecidos como ensaios controlados aleatorizados que avaliaram a injeção perineal de HAase em comparação com uma injeção de placebo ou nenhuma intervenção para reduzir o trauma perineal e as complicações relacionadas com o parto vaginal. As participantes nos estudos tinham de ser mulheres a dar à luz um bebé que fosse o seu primeiro filho e que estivesse na posição habitual para o parto. Comparamos e resumimos os resultados e classificámos a nossa confiança na evidência, com base em fatores tais como os métodos e o tamanho dos estudos.

O que encontrámos?

Encontrámos cinco estudos que envolveram 743 mulheres que deram à luz pela primeira vez. O maior estudo envolveu 200 mulheres e o mais pequeno 100 mulheres. Os estudos foram realizados na América Latina, América do Norte, Europa e Ásia.

Os estudos mostraram que a injeção perineal de HAase administrada durante a segunda fase do trabalho de parto pode resultar numa menor probabilidade de trauma perineal (definido como lacerações ou episiotomia ou ambos) em comparação com nenhuma intervenção em mulheres com parto vaginal (com base em 3 estudos com 426 participantes), mas pode não haver diferença entre a injeção de HAase e a injeção de placebo (com base em 3 estudos com 373 participantes). Ao comparar a injeção perineal de HAase com a injeção de placebo, 746 em cada 1.000 mulheres que receberam a injeção perineal de HAase podem ter traumatismo perineal, em comparação com 794 em cada 1.000 mulheres que receberam a injeção de placebo. Quando se compara a injeção perineal de HAase com a ausência de intervenção, 475 em cada 1.000 mulheres que recebem injeção perineal de HAase podem ter um traumatismo perineal, em comparação com 779 em cada 1.000 mulheres que não recebem qualquer intervenção.

A injeção perineal de HAase provavelmente reduziu o inchaço perineal 24 horas após o parto vaginal em comparação com a injeção de placebo (2 estudos; 303 participantes).

Pode não haver diferença entre os grupos na probabilidade de receber uma episiotomia, nem de ter lacerações perineais de primeiro e segundo graus, lacerações perineais de terceiro e quarto graus, inchaço perineal uma hora após o parto vaginal e uma pontuação de Apgar (medida da saúde do recém-nascido) inferior a 7 cinco minutos após o parto vaginal.

Não foram notificados quaisquer efeitos secundários (por exemplo, reações alérgicas, tendências hemorrágicas e dor local da injeção) nos estudos.

Quais são as limitações da evidência?

A nossa confiança é limitada porque os resultados dos estudos variaram muito e os estudos envolveram apenas um pequeno número de participantes. Alguns estudos não relataram claramente como foram conduzidos, e outros não conseguiram garantir que os participantes e os avaliadores dos resultados não soubessem que participantes tinham recebido que injeção. Pesquisas futuras provavelmente poderão alterar nossos resultados.

Quão atualizada se encontra a evidência?

Esta revisão atualiza a nossa revisão anterior. A evidência encontra-se atualizada até novembro de 2023.

Mensagens-chave

• Os antibióticos (medicamentos para matar germes) podem ter pouco ou nenhum efeito na infeção do revestimento do útero após a remoção manual de uma placenta retida, mas a evidência é muito incerta.

• Poderá ser necessário um estudo de maior dimensão, com um melhor desenho e uma melhor adequação à nossa questão de investigação, para se obterem melhores estimativas dos benefícios e potenciais danos dos antibióticos profiláticos (preventivos).

O que é uma retenção de placenta?

No parto natural, a expulsão da placenta ocorre pouco depois do nascimento do bebé. Ocasionalmente, a placenta não pode ser expulsa e fica retida no útero. Isto pode levar a uma perda significativa de sangue e a consequências graves, como a morte da mãe.

Como é tratada a retenção da placenta?

Depois de a mulher ser anestesiada, o médico introduz a mão no útero para retirar a placenta. Isto pode introduzir germes no útero e causar uma infeção no revestimento do útero.

O que pretendíamos descobrir?

Queríamos descobrir se a administração de um antibiótico imediatamente antes da remoção manual de uma placenta retida poderia prevenir a infeção do revestimento do útero. Também queríamos saber se estava associado a muitas perdas de sangue, infeções da corrente sanguínea, efeitos secundários indesejáveis e internamento do bebé na unidade de cuidados intensivos.

O que fizemos?

Procurámos estudos que investigaram a utilização de antibióticos profiláticos em comparação com a ausência de antibióticos em mulheres que foram submetidas a remoção manual da placenta. Comparámos e resumimos os resultados dos estudos, classificando a nossa confiança na evidência com base em fatores como os métodos e a dimensão dos estudos.

O que descobrimos?

Encontrámos quatro estudos que envolveram 974 mulheres com retenção de placenta. Todos eles compararam os antibióticos profiláticos com a ausência de antibióticos. O estudo maior foi efetuado em 407 mulheres e o estudo mais pequeno em 100 mulheres. Os estudos foram realizados na Bulgária, Alemanha, Noruega e Israel. Nenhum estudo referiu uma fonte de financiamento.

Em comparação com a ausência de antibióticos, os antibióticos profiláticos:

• têm um efeito pouco claro na infeção da cavidade uterina,

• pode ter pouca ou nenhuma influência no facto de se perder muito sangue ou de o bebé ser internado na unidade de cuidados intensivos.

Não encontrámos estudos que nos ajudassem a responder ao efeito dos antibióticos profiláticos na infeção da corrente sanguínea ou a quaisquer efeitos secundários indesejáveis.

Quais são as limitações da evidência?

Não estamos confiantes nos resultados do efeito sobre a infeção do revestimento do útero, porque alguns fatores desconhecidos podem estar a interferir com o seu efeito. Alguma evidência focou-se em qualquer intervenção uterina pós-parto, enquanto o procedimento que queríamos avaliar era mais específico. A evidência baseia-se apenas em alguns casos de infeção.

Temos pouca confiança na evidência para uma grande perda de sangue ou admissão do bebé na unidade de cuidados intensivos, porque alguns fatores desconhecidos podem estar a interferir com o seu efeito, e não havia estudos suficientes para ter a certeza sobre os resultados dos nossos resultados.

Quão atualizada se encontra esta evidência?

Esta revisão atualiza a nossa revisão Cochrane de 2014. A evidência encontra-se atualizada até março de 2024.

Qual é o problema?

O objetivo desta Revisão Cochrane foi descobrir se os exames vaginais de rotina para avaliar a evolução do trabalho de parto são eficazes e aceitáveis para as mulheres, e comparar a utilização destes exames com outros métodos de avaliação da evolução do trabalho de parto.

Porque é que isto é importante?

O trabalho de parto é geralmente monitorizado para garantir que está a evoluir como esperado e que não há sinais de evolução anormal que possam ser prejudiciais para a mãe ou para o bebé. O método mais utilizado é o exame vaginal de rotina (realizado em intervalos regulares), que fornece informações sobre a dilatação do colo do útero da mulher e a posição do bebé. Os trabalhos de parto muito lentos podem ser um sinal de problemas subjacentes que podem exigir intervenções para acelerar o trabalho de parto e o nascimento (aumento). No entanto, os trabalhos de parto lentos também podem ser uma variação normal da evolução do trabalho de parto, e evidência recente sugere que, se a mãe e o bebé estiverem bem, a duração do trabalho de parto ou a dilatação cervical não devem ser utilizadas para decidir se o trabalho de parto está a progredir normalmente.

Outros métodos para avaliar o progresso do trabalho de parto incluem a utilização de ultra-sons, a avaliação do comportamento da mãe e sinais físicos externos de progresso, como uma linha roxa que se desenvolve entre as nádegas da mãe à medida que o trabalho de parto progride. No entanto, estes métodos não são uma prática corrente. O método mais eficaz para avaliar o progresso do trabalho ainda não foi estabelecido.

Os exames vaginais podem ser desconfortáveis, dolorosos e angustiantes. Se os partos lentos mas normais forem incorretamente diagnosticados como sendo anormais, isso pode levar a intervenções desnecessárias, como o aumento de volume ou a cesariana. Algumas mulheres podem não querer estas intervenções, e a sua utilização pode causar danos emocionais e físicos. Um diagnóstico incorreto da evolução do trabalho de parto pode ser física e emocionalmente devastador. Os pontos de vista e as experiências das mulheres sobre os métodos utilizados para avaliar a evolução do trabalho de parto devem ser tidos em conta, juntamente com evidência de eficácia.

Que evidência encontrámos?

Fizemos a pesquisa em fevereiro de 2021 e incluímos quatro estudos, com dados relativos a 744 mulheres e bebés. Em geral, a evidência era incerta ou muito incerta devido aos métodos de estudo e à inclusão de um pequeno número de mulheres e bebés.

Exames vaginais de rotina versus ecografia de rotina (um estudo, 83 mulheres e bebés)

Estudo realizado na Turquia envolvendo mulheres com início espontâneo do trabalho de parto e que tinham dado à luz anteriormente: os exames vaginais de rotina podem resultar num ligeiro aumento da dor em comparação com a ecografia de rotina para avaliar a evolução do trabalho de parto. 

O estudo não avaliou os nossos outros resultados primários: experiência de parto positiva; aumento do trabalho de parto; parto vaginal espontâneo; corioamnionite (inflamação ou infeção das membranas à volta do bebé); infeção neonatal; admissão na unidade de cuidados intensivos neonatais (UCIN).

Exames vaginais de rotina versus exames retais de rotina (um estudo, 307 mulheres e bebés)

Estudo realizado na Irlanda com mulheres em trabalho de parto a termo. Em comparação com os exames retais de rotina, os exames vaginais de rotina podem ter pouco ou nenhum efeito sobre: aumento do trabalho de parto; parto vaginal espontâneo; infeções neonatais; admissão na UCIN. 

O estudo não avaliou nossos outros desfechos primários: experiência positiva do parto; corioamnionite; dor materna.

Exames vaginais de rotina de quatro horas versus exames de rotina de duas horas (um estudo, 150 mulheres e bebés)

Estudo britânico que envolveu mulheres que tiveram o seu primeiro bebé em trabalho de parto a termo. Em comparação com os exames vaginais de rotina de duas horas, os exames vaginais de rotina de quatro horas podem ter pouco ou nenhum efeito no aumento do trabalho de parto ou no parto vaginal espontâneo - os resultados foram compatíveis tanto com um benefício como com um dano.

O estudo não avaliou os nossos outros resultados primários: experiência de parto positiva; corioamnionite; infeção neonatal; admissão na UCI neonatal; dor materna.

Exames vaginais de rotina versus exames vaginais conforme indicado (um estudo, 204 mulheres e bebés)

Estudo realizado na Malásia que envolveu mulheres que tiveram o seu primeiro bebé e foram induzidas a termo. Em comparação com os exames vaginais conforme indicado, os exames vaginais de rotina de quatro horas podem resultar num aumento do trabalho de parto em mais mulheres. Pode haver pouco ou nenhum efeito sobre o parto vaginal espontâneo, a corioamnionite, a infeção neonatal ou a admissão na UCI neonatal. 

O estudo não avaliou os nossos outros resultados primários de experiência de parto positiva ou dor materna.

O que significam estes resultados?

Não podemos ter a certeza de qual o método de avaliação da evolução do trabalho de parto mais eficaz ou aceitável para as mulheres. É necessária mais evidência para identificar a melhor forma de avaliar a evolução do trabalho de parto e a forma como isso pode afetar as experiências de parto das mulheres. 

Qual é o problema?

Em cerca de 0,4% das gravidezes, o feto sofre de um crescimento deficiente porque a placenta é incapaz de fornecer uma nutrição adequada. Estes bebés correm um risco elevado de morrer no útero devido ao fraco fornecimento de nutrição e oxigénio. Por este motivo, os médicos fazem frequentemente o parto destes bebés antes do termo, a fim de os alimentar fora do útero. Mas estes nascimentos precoces significam que os bebés são prematuros e têm um peso muito baixo à nascença. Por este motivo, estes bebés correm o risco de sofrer graves problemas de saúde nos primeiros meses de vida e a longo prazo. O objetivo desta Revisão Cochrane foi descobrir se os medicamentos que afetam a via do óxido nítrico (por exemplo, sildenafil, tadalafil, L-arginina e nitroglicerina) podem melhorar os resultados destes bebés. Apenas estudámos bebés cuja restrição de crescimento se devia a problemas com a placenta. Recolhemos e analisámos todos os estudos relevantes para responder a esta pergunta.

Porque é que isto é importante?

Atualmente, não se conhece nenhum tratamento eficaz que melhore a função placentária, pelo que o parto prematuro é a única opção. Tem havido um grande interesse em medicamentos que possam melhorar o fluxo sanguíneo da mãe para a placenta. O objetivo deste tratamento é melhorar o funcionamento da placenta, de modo a melhorar o crescimento do bebé antes do nascimento, o que permitiria aos médicos atrasar o parto, aumentando assim as hipóteses de sobrevivência saudável.

Que evidência encontrámos?

Procurámos estudos publicados em 16 de julho de 2022 e oito estudos abordam a nossa questão de investigação. Foram investigados quatro fármacos relevantes diferentes (sildenafil, tadalafil, L-arginina e nitroglicerina). Nenhum dos quatro medicamentos levou a que mais bebés sobrevivessem. No entanto, para três dos quatro tratamentos (tadalafil, L-arginina e nitroglicerina), o tratamento foi investigado apenas em pequenos grupos de mulheres grávidas, pelo que é difícil tirar conclusões definitivas.

Citrato de sildenafil comparado com placebo ou sem terapêutica (5 estudos, 516 mulheres)

Cinco estudos (Canadá, Austrália e Nova Zelândia, Países Baixos, Reino Unido e Brasil) que envolveram 516 mulheres grávidas com restrição do crescimento fetal.

O sildenafil comparado com placebo ou sem terapia provavelmente não faz diferença na incidência de mortalidade por todas as causas, mortalidade fetal e mortalidade neonatal.

Tadalafil comparado com placebo ou sem terapêutica (1 estudo, 87 mulheres)

Um estudo (Japão) que envolveu 87 mulheres grávidas com restrição do crescimento fetal.

O tadalafil provavelmente não faz diferença na incidência de mortalidade por todas as causas, mortalidade fetal e mortalidade neonatal.

L-Arginina em comparação com placebo ou sem terapêutica (1 estudo, 43 mulheres)

Um estudo (França) que envolveu 43 mulheres grávidas com restrição do crescimento fetal. Este estudo não avaliou os nossos resultados primários.

Nitroglicerina em comparação com placebo ou sem terapêutica (1 estudo, 23 mulheres)

Um estudo (Brasil) que envolveu 43 mulheres grávidas com restrição do crescimento fetal.

O efeito sobre os resultados primários não é estimável, uma vez que não ocorreu qualquer mortalidade fetal ou neonatal nas mulheres que participaram em ambos os grupos de intervenção.

Citrato de sildenafil comparado com nitroglicerina (1 estudo, 23 mulheres)

Um estudo (Brasil) que envolveu 23 mulheres grávidas com restrição do crescimento fetal.

O efeito sobre os resultados primários não é estimável, uma vez que não ocorreu qualquer mortalidade fetal ou neonatal nas mulheres que participaram em ambos os grupos de intervenção.

O que significam estes resultados?

Em relação aos medicamentos que foram investigados, o sildenafil provavelmente não aumenta as hipóteses de sobrevivência a curto prazo (saudável) dos bebés que sofrem de restrição de crescimento durante a gravidez. Relativamente ao tadalafil, à L-arginina e à nitroglicerina, os dados são insuficientes para se poder formar uma opinião. No caso do sildenafil, estamos moderadamente certos de que é esse o caso, mas para os outros tratamentos são necessários mais estudos para fornecer informações suficientes para responder a esta questão. Além disso, nenhum dos estudos relatou os efeitos a longo prazo destes medicamentos, o que é uma informação muito importante a saber.

Questão da revisão

Analisámos a evidência sobre os resultados da mãe e do bebé após o parto vaginal natural e a cesariana (cesariana) em mulheres com distúrbios hemorrágicos e portadoras. Esta é uma atualização de uma revisão Cochrane publicada anteriormente.

Contexto

Quisemos rever a forma mais segura de dar à luz bebés em mulheres com doenças hemorrágicas e portadoras e avaliar os problemas que podem ocorrer durante o parto para a mãe e o bebé com qualquer um dos métodos de parto.

Data de pesquisa

A evidência encontra-se atualizada até: 21 de junho de 2021.

Resultados-chave

Não encontrámos ensaios controlados aleatorizados ou quase aleatorizados para analisar a forma mais segura (parto vaginal natural ou cesariana) de dar à luz os bebés e os problemas encontrados durante o parto pelas mães e bebés nesta população. Dada a raridade das doenças e o desafio de realizar ensaios durante a gravidez, é improvável que sejam realizados ensaios controlados aleatorizados no futuro. Por conseguinte, os médicos terão de tomar decisões relativamente ao tratamento utilizando evidência de nível inferior.

Mensagens-chave

• Descobrimos que alguns métodos podem ser melhores do que outros para evitar a falha do tratamento e a necessidade de reinserir um tubo de respiração na traqueia, mas a evidência é incerta.

• É necessária mais investigação que incorpore diretrizes rigorosas nos desenhos dos estudos, comparando também os diferentes métodos utilizando as mesmas pressões de ar e incluindo mais bebés extremamente prematuros nascidos antes das 28 semanas de gravidez.

O que é o suporte respiratório não invasivo após a extubação (retirada do tubo de respiração depois de o bebé ter estado na máquina de respiração)?

Os bebés prematuros necessitam frequentemente de ajuda para respirar, uma vez que os seus pulmões não estão completamente desenvolvidos. Isto é feito através da ligação de um tubo de respiração inserido na traqueia a uma máquina que respira pelo bebé. À medida que a respiração e os pulmões do bebé melhoram, é dada assistência respiratória não invasiva que não requer um tubo de respiração. Esta é administrada através do nariz (chamada nasal) para apoiar a respiração.

O que queríamos descobrir?

Comparámos a informação disponível na literatura médica sobre sete tipos de suporte respiratório nasal (cada um utilizando diferentes combinações de caudais, pressões e tempos) para determinar qual é o mais eficaz em bebés prematuros após a remoção do tubo de respiração na prevenção do insucesso do tratamento (quando a respiração do bebé piora e é necessária ajuda adicional, como mais oxigénio ou um tubo de respiração), na redução da necessidade de reinserção de um tubo de respiração (para ajudar a respirar) e na diminuição da gravidade dos problemas pulmonares de longa duração .

O que fizemos?

Revisámos estudos que compararam diferentes combinações de caudais, pressões e tempos utilizados para apoiar a respiração de bebés prematuros (com menos de 37 semanas de gravidez) após a remoção do tubo de respiração.

O que encontrámos?

Encontrámos 54 estudos com 6995 bebés prematuros para comparar diferentes tipos de suporte respiratório não invasivo.

A ventilação nasal com pressão positiva intermitente (que utiliza dois níveis de pressão com breves rajadas de ar) pode diminuir o risco de insucesso do tratamento e pode evitar a necessidade de reinserção de um tubo de respiração, em comparação com a pressão positiva contínua nas vias respiratórias (um fluxo constante de ar) ou a cânula nasal de alto fluxo (ar administrado através de pequenos tubos a taxas de fluxo mais elevadas). A ventilação oscilatória não invasiva de alta frequência (com respirações minúsculas e rápidas) reduz provavelmente o risco de insucesso do tratamento e evita provavelmente a necessidade de reinserção de um tubo de respiração, em comparação com a pressão positiva contínua nasal nas vias respiratórias (um fluxo constante de ar) ou a cânula nasal de alto fluxo (pequenos tubos com taxas de fluxo mais elevadas). Para além disso, a ventilação oscilatória não invasiva de alta frequência, que permite pequenas respirações rápidas, pode reduzir o risco de problemas pulmonares duradouros.

O nosso grau de certeza da evidência era moderado a baixo, pelo que não pudemos tirar conclusões definitivas.

Estes resultados foram semelhantes quando se considerou o grupo de bebés nascidos com 28 semanas de gravidez ou mais. Em contrapartida, não se verificaram diferenças nos bebés nascidos com menos de 28 semanas de gravidez, embora os resultados nesta população fossem demasiado escassos.

Quais são as limitações da evidência?

A evidência é limitada para os bebés extremamente prematuros nascidos com menos de 28 semanas de gravidez. Os estudos também variaram na forma como compararam os diferentes métodos, especialmente no que diz respeito aos níveis de fluxo das vias aéreas. Este facto pode ter afetado os resultados. Por último, temos pouca ou nenhuma confiança em alguns dos resultados devido a uma série de problemas com a forma como os estudos foram efetuados.

Quão atualizada se encontra a evidência?

A evidência encontra-se atualizada até janeiro de 2024.